Главная страница » Взрослое отделение » Лечение заболеваний глаз » Лечение диабетической ретинопатии

Лечение диабетической ретинопатии

Записаться по Telegram

Что такое диабетическая ретинопатия?

Диабетическая ретинопатия — это сосудистое осложнение сахарного диабета, при котором страдает сетчатка. На ранних этапах появляются микроаневризмы, мелкие кровоизлияния и участки ишемии, то есть недостаточного кровоснабжения. По мере прогрессирования могут формироваться новые патологические сосуды — это уже пролиферативная диабетическая ретинопатия. На любом этапе возможен диабетический макулярный отёк: жидкость накапливается в макуле, центральной зоне сетчатки, которая отвечает за чтение, вождение и распознавание лиц. Именно поэтому лечение диабетической ретинопатии глаза всегда связано не только с оценкой стадии ретинопатии, но и с поиском или исключением макулярного отёка.

Важно и другое: у части пациентов ретинопатия долго не вызывает выраженных жалоб. Человек может видеть относительно привычно и не знать, что на сетчатке уже есть изменения, требующие наблюдения или лечения. Поэтому при диабете офтальмологический контроль нужен не только при падении зрения, но и профилактически.

Симптомы

На ранней стадии диабетическая ретинопатия нередко протекает бессимптомно. Когда жалобы появляются, они могут включать:

затуманивание или искажение изображения;
колебания зрения от дня к дню;
тёмные пятна и «плавающие» помутнения;
вспышки света;
выпадения участков поля зрения;
ухудшение цветоощущения.

Если развивается кровоизлияние в стекловидное тело или выраженный макулярный отёк, зрение может снижаться быстро и заметно.

Получить консультацию врача

Записаться по Telegram

Диагностика

Для врача важно оценить остроту зрения, внутриглазное давление, состояние переднего отрезка глаза, сетчатки, макулы и стекловидного тела, а также понять, есть ли признаки диабетического макулярного отёка, пролиферации сосудов, кровоизлияния или тракции.

Именно от этого зависит, будет ли достаточно наблюдения, показано ли лазерное лечение диабетической ретинопатии, нужны ли интравитреальные инъекции или витрэктомия.

Методы диагностики диабетической ретинопатии

Авторефрактометрия

Авторефрактометрия измеряет рефракцию, то есть помогает понять, есть ли у пациента близорукость, дальнозоркость или астигматизм. Сама по себе она не подтверждает диабетическую ретинопатию, но нужна, чтобы не спутать снижение зрения из-за изменений сетчатки с сопутствующей оптической ошибкой и корректно оценить исходное зрение.
Визометрия

Визометрия — это проверка остроты зрения без коррекции и с коррекцией. Для ретинолога это один из базовых функциональных показателей: по нему судят, насколько страдает центральное зрение до лечения и как глаз отвечает на терапию. При диабетическом макулярном отёке именно этот показатель помогает оценивать клиническую значимость изменений в макуле.
Пневмотонометрия

Пневмотонометрия измеряет внутриглазное давление. Для пациентов с диабетом этот показатель важен не только сам по себе: его контролируют перед инъекционным лечением, при динамическом наблюдении и особенно тогда, когда обсуждается стероидная терапия, потому что кортикостероиды могут повышать внутриглазное давление.
Компьютерная периметрия

Компьютерная периметрия исследует поле зрения — центральное и периферическое. Она не является главным методом подтверждения диабетической ретинопатии, но помогает оценить функцию сетчатки и зрительного нерва, а также исключить сопутствующие проблемы, в первую очередь глаукому и другие состояния, которые тоже могут влиять на зрение.
Биометрия

Биометрия измеряет анатомические параметры глаза: осевую длину, глубину передней камеры, кривизну роговицы и другие данные. При самой ретинопатии это не основной диагностический тест, но он важен, если у пациента одновременно есть катаракта, планируется хирургия и нужно рассчитать силу интраокулярной линзы. На практике это бывает актуально, когда лечение сетчатки приходится сочетать с лечением хрусталика.
Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ — один из ключевых методов в диагностике диабетического макулярного отёка. Это послойное сканирование сетчатки, которое показывает её толщину, наличие внутрисетчаточной или субретинальной жидкости, состояние фовеа и помогает понять, действительно ли снижение зрения связано с отёком макулы. В современных рекомендациях ОКТ прямо рассматривают как необходимый метод при оценке диабетического макулярного отёка.
ОКТ-ангиография

ОКТ-ангиография — неинвазивный метод визуализации сосудистой сети сетчатки и хориокапилляров. Он помогает увидеть микрососудистые изменения, зоны неперфузии, особенности макулярной ишемии и неоваскуляризации без введения красителя. За счёт неинвазивности метод удобен для повторных исследований и динамического наблюдения.
УЗИ глаза

Ультразвуковое исследование особенно полезно тогда, когда глазное дно плохо видно из-за кровоизлияния в стекловидное тело или другой помутневшей среды. В таких ситуациях В-скан помогает исключить или подтвердить тракционную отслойку сетчатки, оценить выраженность витреоретинальной тракции и решить, нужна ли операция.
Биомикроскопия

Биомикроскопия проводится на щелевой лампе. Она позволяет детально осмотреть передний отрезок глаза, хрусталик, роговицу, радужку и, при использовании специальных линз, оценить задний отрезок. Для пациента с диабетом это важно и перед инъекциями, и перед лазерным или хирургическим лечением, потому что врач должен видеть не только сетчатку, но и общее состояние глаза.
Офтальмоскопия

Офтальмоскопия — это осмотр глазного дна после расширения зрачка. Именно она остаётся базовым методом выявления микроаневризм, кровоизлияний, экссудатов, участков ишемии, неоваскуляризации и других признаков диабетической ретинопатии. Без полноценного осмотра сетчатки невозможно корректно определить стадию процесса и выбрать тактику.

Методы лечения диабетической ретинопатии

Тактика зависит не от одного диагноза «диабетическая ретинопатия», а от конкретной клинической ситуации: есть ли пролиферация сосудов, присутствует ли диабетический макулярный отёк, насколько снижено зрение, есть ли кровоизлияние в стекловидное тело, тракция или отслойка сетчатки. При непролиферативной форме без макулярного отёка основной задачей может быть наблюдение и контроль диабета, а при пролиферативной форме или клинически значимом отёке уже требуется активное лечение.

Лазерная коагуляция сетчатки

Лазерная коагуляция остаётся главным методом лечения, особенно при пролиферативной диабетической ретинопатии. В современных рекомендациях панретинальная лазеркоагуляция рассматривается как первый метод для большинства пациентов с пролиферативной формой: лазер воздействует на периферическую сетчатку, снижает стимул к росту новых сосудов и уменьшает риск тяжёлых осложнений, прежде всего повторных кровоизлияний и тракционной отслойки сетчатки.

Лазер используется и при макулярном отёке, но не во всех случаях. При нецентральном, то есть не затрагивающем центр макулы, клинически значимом отёке рекомендуется макулярный лазер. Если отёк вовлекает центр макулы, выбор уже зависит от толщины сетчатки и выраженности снижения зрения: тогда на первый план часто выходят инъекции anti-VEGF. Поэтому лазерное лечение диабетической ретинопатии — это не одна универсальная процедура, а несколько разных подходов в зависимости от зоны поражения сетчатки.

Витрэктомия

Витрэктомия — это операция на стекловидном теле и заднем отрезке глаза. Её рассматривают прежде всего при осложнённой пролиферативной диабетической ретинопатии: если кровоизлияние в стекловидное тело не рассасывается, если есть макула-угрожающая или макула-вовлекающая тракционная отслойка сетчатки, либо если выраженная витреомакулярная тракция поддерживает макулярный отёк и консервативная терапия не даёт результата.

Смысл витрэктомии — удалить кровь и тракционные мембраны, снять тягу с сетчатки и, при необходимости, выполнить лазерную коагуляцию уже во время операции. Это не стартовый метод для большинства пациентов, а решение для более тяжёлых и осложнённых случаев.

Анти-VEGF-терапия

Анти-VEGF-терапия направлена на блокаду сосудистого эндотелиального фактора роста, который играет важную роль в патологической проницаемости сосудов и росте новых аномальных сосудов. Препараты вводят интравитреально, то есть в стекловидное тело. Они помогают уменьшить утечку жидкости и отёк макулы, а в ряде ситуаций — добиться регресса неоваскуляризации. Для пациента важно понимать, что это курсовое лечение с обязательным контролем зрения и ОКТ в динамике.

Виды Anti-VEGF-терапии

Интравитреальные инъекции Эйлеа

Эйлеа — это афлиберцепт. В официальной инструкции препарат имеет показания как при диабетическом макулярном отёке, так и при диабетической ретинопатии. Стандартная схема начинается с ежемесячных инъекций, после чего интервал обычно увеличивают; при этом пациент всё равно нуждается в регулярной оценке активности процесса. На практике Эйлеа используют в первую очередь у пациентов с макулярным отёком, а также в составе лечения более тяжёлых форм диабетической ретинопатии.

Интравитреальные инъекции Визкью

Визкью — это бролуцизумаб. Препарат также применяется курсом: после загрузочной фазы интервалы между инъекциями могут подбираться по активности заболевания, которую оценивают по остроте зрения и анатомическим параметрам, прежде всего по ОКТ. Как и другие препараты этой группы, Визкью противопоказан при активной инфекции глаза или окологлазничной области и при активном внутриглазном воспалении.

Интравитреальные инъекции Вабисмо

Вабисмо — это фарицимаб. Он отличается тем, что действует не только на VEGF, но и на ангиопоэтин-2, то есть влияет сразу на два сигнальных пути, связанных с сосудистой проницаемостью и нестабильностью сосудистой стенки. Схема лечения может быть разной, но в любом случае основана на повторных интравитреальных введениях и регулярной оценке ответа по ОКТ и зрительным функциям. Противопоказания типичны для интравитреальной терапии: инфекция глаза или окологлазничной области, активное внутриглазное воспаление, гиперчувствительность.

Интравитреальные инъекции Гемаза

Гемаза не относится к anti-VEGF-препаратам. Это фибринолитическое средство на основе рекомбинантной проурокиназы. В офтальмологии препарат применяют при гифеме, гемофтальме, преретинальных, субретинальных и интраретинальных кровоизлияниях. Поэтому в контексте диабетической ретинопатии его корректнее рассматривать не как базовый способ повлиять на сосудистую проницаемость или неоваскуляризацию, а как препарат для отдельных геморрагических ситуаций, когда врач решает совсем другую задачу — работу с кровоизлиянием.

Интравитреальные инъекции Кеналог

Кеналог — это триамцинолон. Он может уменьшать отёк, но в среднем уступает anti-VEGF по функциональным результатам и связан с более высоким риском повышения внутриглазного давления и развития катаракты. Поэтому сегодня его место — не первая линия для большинства пациентов, а строго индивидуально отобранные случаи.

Сравнение методов лечения по показаниям

Если у пациента есть пролиферативная диабетическая ретинопатия, для большинства случаев стартовым методом остаётся панретинальная лазеркоагуляция. Anti-VEGF может использоваться как дополнение, если процесс остаётся активным после полного лазерного лечения, либо как временная мера, когда кровоизлияние или плотная катаракта мешают сразу выполнить лазер.

Если основная проблема — диабетический макулярный отёк, выбор зависит от того, вовлечён ли центр макулы и насколько страдает зрение. При нецентральном клинически значимом отёке чаще показан макулярный лазер. При центральном отёке с ухудшением зрения anti-VEGF рассматривается как первая линия, особенно если толщина сетчатки увеличена. В отдельных случаях, если зрение пока хорошее, возможны наблюдение или лазерная тактика.

Если из-за пролиферативной ретинопатии произошло кровоизлияние в стекловидное тело и оно не очищается, либо сформировалась тракционная отслойка сетчатки, на первый план выходит витрэктомия. То же касается части пациентов с макулярным отёком, у которых есть выраженная витреомакулярная тракция или эпиретинальная мембрана и инъекционное лечение не даёт нужного эффекта.

Показания и противопоказания

Показания к лечению определяются стадией ретинопатии и наличием осложнений. Поводом для активной тактики являются:

пролиферативная диабетическая ретинопатия;
диабетический макулярный отёк, особенно центральный и снижающий зрение;
кровоизлияние в стекловидное тело;
витреомакулярная тракция и тракционная отслойка сетчатки.

При умеренной непролиферативной форме без макулярного отёка и без угрозы зрению возможны наблюдение и более частый контроль без немедленной процедуры.

Для anti-VEGF-препаратов общими противопоказаниями являются:

активная инфекция глаза или окологлазничной области;
активное внутриглазное воспаление;
гиперчувствительность к препарату.

Для стероидной терапии важны риск повышения внутриглазного давления и риск катаракты.

Для витрэктомии вопрос противопоказаний всегда решается индивидуально: оценивают не только состояние сетчатки, но и общее соматическое состояние пациента, объём предполагаемой операции и ожидаемую пользу.

http://Арапов%20Артур%20Яковлевич,%20врач-офтальмолог,%20ретинолог

Посещение офтальмолога при диабете

Отвечает Арапов Артур Яковлевич, врач-офтальмолог, ретинолог:

«Профилактические осмотры при диабете обязательны, даже если зрение не беспокоит. Причина простая: диабетическая ретинопатия долго может не давать симптомов, а лечение максимально эффективно тогда, когда изменения выявлены до тяжёлого снижения зрения.

По действующим рекомендациям взрослым с диабетом 1 типа нужен первый расширенный осмотр глазного дна через 5 лет от начала заболевания, а при диабете 2 типа — уже на момент постановки диагноза. Дальше большинству пациентов требуется как минимум ежегодный осмотр. Если ретинопатии нет по результатам одного или нескольких ежегодных осмотров и диабет хорошо контролируется, интервал иногда может быть увеличен до 1–2 лет. Но при любом уровне ретинопатии, при прогрессировании изменений или при диабетическом макулярном отёке наблюдение должно быть чаще.

Отдельная группа — беременные пациентки с диабетом 1 или 2 типа: им нужен осмотр ещё до беременности или в первом триместре, а затем контроль по показаниям в течение беременности и после родов».

Специалисты

Команда офтальмологов с большим практическим опытом работы

Наша компетенция — серьёзное и бережное отношение к каждому пациенту. В клинике работают только опытные врачи, которые применяют самые безопасные и эффективные методики. Индивидуальный подход, профессионализм и современное оборудование дают возможность сделать диагностику зрения точной и комфортной процедурой.

Все специалисты

Стоимость услуг

Цены на сайте приведены как справочная информация и не являются публичной офертой.
Более точную информацию о стоимости медицинских услуг вы можете получить при очной консультации или по телефону.

+7 (812) 659-99-99

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки (1 глаз)

8 000 р.

Панретинальная лазерокоагуляция сетчатки (1 сеанс)

8 000 р.

Профилактическая периферическая лазерокоагуляция сетчатки (1 глаз, 1 сеанс)

10 000 р.

Задняя витрэктомия

195 000 р.

Задняя витрэктомия с мембранопилингом

245 000 р.

Интравитреальное введение препарата "Эйлеа", 2 мг

35 000 р.

29 000 р.

Интравитреальное введение препарата "Эйлеа", 8 мг

45 000 р.

Интравитреальное введение препарата "Визкью"

35 000 р.

29 000 р.

Интравитреальное введение препарата "Вабисмо"

50 000 р.

39 000 р.

Часто задаваемые вопросы о лечении диабетической ретинопатии

Можно ли вылечить диабетическую ретинопатию полностью?

Что лучше: лазер, уколы или операция?

Всем ли при диабете нужны уколы в глаз?

Как часто делают anti-VEGF-инъекции?

Когда операция нужна срочно?

От чего зависит цена лечения?

Что делать, если у вас признаки диабетической ретинопатии?

Лечение диабетической ретинопатии глаза нельзя сводить к одному универсальному методу. У пациента с диабетом врач оценивает сразу несколько параметров: стадию ретинопатии, наличие диабетического макулярного отёка, степень снижения зрения, присутствие кровоизлияния, тракции или отслойки сетчатки. Именно поэтому в одних случаях основой лечения становится лазер, в других — anti-VEGF-терапия, а в тяжёлых осложнённых ситуациях — витрэктомия.

Ключевой момент здесь — своевременная диагностика и регулярное наблюдение. При диабете профилактический осмотр у офтальмолога нужен даже без жалоб, потому что ранние изменения сетчатки часто протекают бессимптомно. Такой подход позволяет выявлять болезнь раньше и выбирать метод лечения по реальной клинической картине.

Лечение других заболеваний глаз в «Я ВИЖУ»

Лечение возрастной макулярной дегенерации

Запишитесь на приём к специалисту уже сейчас

Записаться по Telegram